Dossier d’examen ALD CNSS à remplir et imprimer
Le formulaire officiel de la CNSS pour faire reconnaître une affection de longue durée (ALD) ou une affection lourde et coûteuse (ALC). Remplissez la partie assuré à l’écran, téléchargez le PDF, puis votre médecin traitant complète la partie médicale.
Pour les remboursements courants : Voir la feuille de soins maladie CNSS
1. Remplissez
Identité, CIN, immatriculation et adresse de l’assuré.
2. Imprimez
Téléchargez le PDF et imprimez les deux pages à taille réelle.
3. Faites cacheter
Le professionnel de santé complète sa partie, signe et cachette.
À qui sert ce formulaire ?
Le dossier d’examen ALD permet de demander la reconnaissance d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une affection lourde et coûteuse (ALC), ouvrant droit à une meilleure prise en charge par l’AMO. Il concerne les assurés AMO de la CNSS atteints, ou dont un ayant droit est atteint, d’une maladie chronique ou lourde pouvant ouvrir droit à une meilleure prise en charge.
L’assuré remplit son identité, chaque professionnel de santé complète, signe et cachette sa partie, puis le dossier est déposé auprès de l’organisme avec les pièces originales demandées.
Combien allez-vous être remboursé ?
Ajoutez les médicaments de votre ordonnance et estimez la part remboursée et votre reste à charge.
Calculer mon remboursementQuestions fréquentes
Qui remplit le dossier ALD ?
L’assuré remplit sa partie (identité, immatriculation, CIN, adresse, lien avec le malade). La partie médicale, le diagnostic et les justificatifs sont remplis par le médecin traitant, qui signe et cachette.
Où déposer le dossier ALD CNSS ?
Selon la CNSS, l’assuré dépose un dossier médical complet à l’agence CNSS de son choix. Les pièces médicales demandées dépendent de la maladie : demandez la liste à votre médecin ou à l’agence.
Ce PDF rempli est-il accepté ?
Le fichier reprend le formulaire officiel téléchargeable sur le site de l’organisme ; seules vos informations y sont ajoutées. Il doit ensuite être complété, signé et cacheté à la main par les professionnels de santé, comme un formulaire classique. ProDoc n’est pas affilié à la CNSS ni à la CNOPS.
Mes données sont-elles envoyées à ProDoc ?
Non. Le formulaire est rempli directement dans votre navigateur : aucune information saisie n’est enregistrée ni transmise.
Que remplissent les professionnels de santé ?
Le médecin ou le chirurgien-dentiste complète les actes, la date, son identification (INPE), puis signe et cachette. Pour les médicaments, le pharmacien complète sa partie et colle les vignettes.
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