Feuille de soins dentaires CNSS à remplir et imprimer
Le formulaire officiel de la CNSS pour les soins dentaires, prothèses et orthodontie (610-1-04). Remplissez la partie assuré et bénéficiaire à l’écran, téléchargez le PDF, puis faites compléter les actes, le schéma dentaire et le cachet par votre chirurgien-dentiste.
Pour une consultation médicale classique : Voir la feuille de soins maladie CNSS
1. Remplissez
Identité, CIN, immatriculation et adresse de l’assuré.
2. Imprimez
Téléchargez le PDF et imprimez les deux pages à taille réelle.
3. Faites cacheter
Le professionnel de santé complète sa partie, signe et cachette.
À qui sert ce formulaire ?
La feuille de soins permet de demander le remboursement des frais de consultation, d’actes, d’analyses ou de médicaments dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Elle est réservée aux soins réalisés par un chirurgien-dentiste ; pour une consultation chez un médecin, utilisez la feuille de soins maladie.
L’assuré remplit son identité, chaque professionnel de santé complète, signe et cachette sa partie, puis le dossier est déposé auprès de l’organisme avec les pièces originales demandées.
Combien allez-vous être remboursé ?
Ajoutez les médicaments de votre ordonnance et estimez la part remboursée et votre reste à charge.
Calculer mon remboursementQuestions fréquentes
Quelle est la différence avec la feuille de soins maladie ?
La feuille de soins dentaires (610-1-04) contient la partie du chirurgien-dentiste : type de soins (soins, prothèse, orthodontie), numéro d’entente préalable et cachet du dentiste. La feuille maladie (610-1-02) sert aux consultations médicales et aux médicaments.
Les prothèses et l’orthodontie sont-elles remboursées directement ?
Certains actes, comme les prothèses ou l’orthodontie, peuvent nécessiter un accord préalable : la feuille prévoit d’ailleurs un numéro d’entente préalable. Renseignez-vous auprès de la CNSS avant les soins.
Ce PDF rempli est-il accepté ?
Le fichier reprend le formulaire officiel téléchargeable sur le site de l’organisme ; seules vos informations y sont ajoutées. Il doit ensuite être complété, signé et cacheté à la main par les professionnels de santé, comme un formulaire classique. ProDoc n’est pas affilié à la CNSS ni à la CNOPS.
Mes données sont-elles envoyées à ProDoc ?
Non. Le formulaire est rempli directement dans votre navigateur : aucune information saisie n’est enregistrée ni transmise.
Que remplissent les professionnels de santé ?
Le médecin ou le chirurgien-dentiste complète les actes, la date, son identification (INPE), puis signe et cachette. Pour les médicaments, le pharmacien complète sa partie et colle les vignettes.
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